El Value Based Healthcare y el problema de la última milla

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Abril 2019
El Value Based Healthcare y el problema de la última milla
Por
Rafael Palomino Rodríguez. Executive Manager. Quodem.

El Value Based Healthcare (VBH) tiene como meta la máxima generación de valor posible en el tratamiento a cada paciente, para lo que la estandarización en la medición de dicho valor sería el primer paso. En este proceso, la recogida, tratamiento y explotación de datos, así como la correcta definición, implantación y uso de las tecnologías de la información (tratamiento masivo de información, protección de datos sensibles -cumplimiento del RGPD-, data science y explotación de la información) se presentan críticas en el intento de abordaje del VBH en cualquier patología y su tratamiento. Sin embargo, existe actualmente una importante brecha entre la idea y su puesta en marcha.


Si hay algo que a los profesionales del sector farma nos gusta es adoptar ideas y conceptos innovadores, haciéndolos nuestros y, no sin un cierto punto de vanidad, hablar de los mismos para que nos vean como early adopters surfeando la ola de la transformación digital, el big data o el empoderamiento del paciente. Y si hay algo que hoy en día está llamando a la puerta del selecto club de ideas disruptivas es el Value Based Healthcare o la medición de resultados en salud. En esto (también), reconozcámoslo, solemos poner más cara de velocidad de la que llevamos.

Porque la realidad en el Value Based Healthcare, como veremos más adelante, es que actualmente se ha tirado mucho de power point y poco de realidades, hechos concretos y sobre todo, datos obtenidos. Y es que, como bien saben los que se dedican a la logística, la parte más dura y costosa de todo el proceso está en la última milla.

Una breve reseña del Value Based Healthcare
No querríamos ni seríamos capaces de añadir más literatura relevante a la existente, pero obligados estamos de centrar el concepto que nos atañe. Definir el Value Based Healthcare es muy sencillo (quizás lo único fácil de todo el proceso): identificación del valor efectivo entregado al paciente, siendo éste la relación entre los resultados relevantes para el paciente y los costes asociados a todo el proceso asistencial del paciente. Introducido originalmente por Michael Porter y Elisabeth Teinsberg en su libro "Redefining Health Care: Creating Value-based Competition on Results" (2006) este enfoque es la base sobre la que descansa lo que probablemente esté llamado a transformar los sistemas de salud actuales. A partir de un modelo actual centrado en el volumen de servicios sanitarios como medidor del éxito de un sistema de salud (y consecuentemente el pago por proceso), una atención reactiva y escasos análisis de los resultados obtenidos desde el punto de vista del paciente, la medicina basada en resultados nos guía hacia un paciente que, siendo el centro del sistema, valora los resultados positivos que el tratamiento ha tenido sobre su enfermedad y su calidad de vida y premiando de este modo la calidad frente a la cantidad, promoviendo de esta manera los resultados reportados por los propios pacientes como parte de los indicadores de resultados de salud. Así, nos encontramos ante una aproximación que podría derivar en la valoración de un profesional sanitario o servicio médico en función de sus resultados positivos en vez de al volumen de pruebas e intervenciones clínicas realizadas.

¿Por qué ahora?
Porque no nos queda más remedio. En primer lugar, porque la sostenibilidad de los sistemas de salud nos conduce a una búsqueda de mayor eficiencia en la gestión y gasto de nuestra salud. Y, en segundo lugar, porque si hay algo que ha cambiado en los últimos años drásticamente ha sido el paciente. Y los pacientes, una vez que la universalidad está garantizada, exigimos tener las mismas oportunidades de curación que nuestro vecino, para lo cual necesitamos conocer (y por lo tanto medir) la calidad de los tratamientos clínicos a los que nos someten nuestros proveedores de salud.

Y porque es cuando podemos. Se han definido muchos estándares clínicos para la recogida sistemática de datos, siendo ICHOM (International Consortium for Health Outcomes Measurements) una referencia en la creación de los standard sets, que permiten la recolección sistemática y estandarizada de información por patología y la posterior comparativa de resultados. E igualmente, la recogida, tratamiento y explotación de datos ha evolucionado drásticamente en cualquier ámbito de nuestra sociedad gracias a las tecnologías de la información. Esta evolución ha sido especialmente intensa en el entorno sanitario, donde la generación de información clínica y su posterior manejo ha sido siempre de vital importancia para los profesionales del sector, habiéndose logrado avances en este sentido (estudios clínicos y registros de pacientes) que han servido como ejemplo en procesos de igual complejidad de otros ámbitos sociales. Cuando domesticamos la recogida, almacenamiento y la explotación del dato, tenemos las herramientas necesarias para centrarnos en los resultados, medirlos y, el fin de todo esto, mejorar.

¿En qué punto nos encontramos?
Desde un punto de vista de abordaje conceptual del Value Based Healthcare, diríamos que el prisma en Estados Unidos es distinto al europeo. En un sistema sanitario de alto componente privado y seguramente más complejo como el americano, el foco está puesto en la identificación de qué procesos y servicios (y sus costes reales asociados) intervienen de forma directa en la curación del paciente (recomendable el libro "Understanding Value Based Healthcare" de Aroda, Moriates y Shah, 2015) mientras que en Europa estamos indagando más en el valor real percibido por el cliente. Y por encima de todo, existe un consenso mayoritario en que el valor debe medirse por patología.

Centrándonos en nuestro continente, y en cuanto al grado de implantación efectiva de los modelos sanitarios basados en resultados, la situación varía según los países a los que miremos. Ejemplos de mercados en los que el proceso de adopción del VBH es claramente irreversible los tenemos en Holanda y los países escandinavos, donde son muchos los ejemplos de centros con este sistema incorporado a su gestión, o en Francia, donde instituciones como la Universidad Paris Descastes son muy activas y no sólo desde el punto de vista académico.

En España nos encontramos con un panorama en el que los pioneros están liderando esta transformación. Se están llevando desde el sector público iniciativas más o menos aisladas desde el Sergas, Osakidetza o la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid. Y desde la industria, llamada casi siempre a liderar la innovación, tenemos varios ejemplos, como podría ser el área de oftalmología, donde Johnson & Johnson Vision, liderada por su director general Máximo Gómez, ha impulsado un proyecto de medicina basada en resultados en cataratas a nivel europeo, así como la creación de una cátedra sobre Value Based Healthcare en una universidad pública española. En ambas iniciativas, Quodem tiene el privilegio de participar.

De las palabras a los hechos
Existe por lo tanto una brecha importante entre el aspecto teórico de la cuestión y su implantación efectiva. Varios son los factores que consideramos críticos a la hora de abordar una iniciativa como esta:

1. Actitud ante la transparencia: En absoluto es fácil para nadie hacer transparente el resultado de su trabajo y compararlo con el entorno, por lo que el primer paso debe estar orientado a gestionar el cambio entre todos los involucrados, desde el profesional sanitario hasta el gestor último del proceso asistencial. Como en cualquier proceso de evangelización, se requiere que el converso haga suya la fe, y para ello debe palpar claramente las ventajas: recoger datos y explotarlos es una palanca clave para la transformación de cualquier realidad, fomenta la promoción y uso de lo que sí se está haciendo bien y, sobre todo, nos dice en qué punto estamos de la excelencia (o de la mediocridad).

2. Gestión de datos personales: El conjunto de datos recabados por individuo debe ser tratado con el mismo cuidado que el propio paciente, y no sólo por una cuestión ética y legal (cumplimiento del exhaustivo Reglamento General de Protección de Datos) sino también porque posiblemente será uno de los muros más altos que nos encontramos sobre el terreno a la hora de poner en marcha un proyecto de Value Based Healthcare. Abrir las entrañas de un sistema de información hospitalaria requiere más que una idea innovadora, y se hace necesario sobre todo transmitir confianza a quienes deben decidir la conveniencia de compartir uno de los apartados más críticos de un sistema sanitario. Implantar un proceso como éste se convierte a menudo en una secuencia de obstáculos que hay que salvar, y una sólida infraestructura tecnológica, procedimientos para la gestión administrativa, lógica y física de la información, así como el apoyo de auditorías externas que verifique la seguridad del sistema, se hacen críticas para el éxito de la empresa.

3. Tecnologías de la información: Como ha quedado esbozado anteriormente, los sistemas de información deben estar detrás de todo esto. Desde un segundo plano, sin hacer ruido, la tecnología proporciona transversalmente todos los mecanismos necesarios para cubrir las necesidades descritas hasta este momento. Un sistema de recogida de información normalizado, robusto y en cloud, donde la experiencia de usuario sea el eje sobre el que pivote su diseño. Una integración lo más síncrona posible con los sistemas informáticos hospitalarios, especialmente la historia clínica electrónica, para que la recogida de datos sea lo más automática y exponencial posible. Y, por último, una infraestructura sólida y escalable que proporcione los más altos estándares de seguridad y tratamiento de datos que generen la confianza necesaria para facilitar el proceso de decisión.

El éxito en la puesta en marcha de un modelo basado en resultados de salud requiere de un equilibrio entre todos los factores aquí descritos. Y por encima de todos ellos, necesitamos una firme convicción de que no hay vuelta atrás, y que, por lo tanto, o surfeamos la ola o nos engulle para siempre.