Ensayos Clínicos: Productos Sanitarios vs Medicamentos

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Noviembre 2019
Ensayos Clínicos: Productos Sanitarios vs Medicamentos
Por
Ramón López. Coordinador Clínico; y Mercè Camps. Directora. Gabinete Técnico Farmacéutico de M. Camps.

Hace un año realicé una conferencia en Polonia sobre dos mundos diferentes en la investigación clínica: productos sanitarios vs medicamentos. Como he trabajado y ahora estoy trabajando en estos dos mundos, decidí escribir este artículo conjuntamente con M. Camps, Directora del Gabinete Técnico Farmacéutico para explicar nuestra experiencia de más de 29 años con Productos Sanitarios y con Medicamentos de diferentes áreas terapéuticas.


Lo primera cuestión es su definición según Real Decreto 1090/2015 «Medicamento de uso humano»: Toda sustancia o combinación de sustancias que se presente como poseedora de propiedades para el tratamiento o prevención de enfermedades en seres humanos o que pueda usarse en seres humanos o administrarse a seres humanos con el fin de restaurar, corregir o modificar las funciones fisiológicas ejerciendo una acción farmacológica, inmunológica o metabólica, o de establecer un diagnóstico médico y según el REGLAMENTO (UE) 2017/745 «Producto sanitario»: todo instrumento, dispositivo, equipo, programa informático, implante, reactivo, material u otro artículo destinado por el fabricante a ser específicos:

— diagnóstico, prevención, seguimiento, predicción, pronóstico, tratamiento o alivio de una enfermedad,

— diagnóstico, seguimiento, tratamiento, alivio o compensación de una lesión o de una discapacidad,

— investigación, sustitución o modificación de la anatomía o de un proceso o estado fisiológico o patológico,

— obtención de información mediante el examen in vitro de muestras procedentes del cuerpo humano, incluyendo donaciones de órganos, sangre y tejidos, y que no ejerce su acción principal prevista en el interior o en la superficie del cuerpo humano por mecanismos farmacológicos, inmunológicos ni metabólicos, pero a cuya función puedan contribuir tales mecanismos.

Por lo tanto, Si bien los productos sanitarios y los medicamentos son esenciales para la salud, juegan un papel crítico en  la vida de millones de personas en todo el mundo, por ello es importante reconocer que los dos son extremadamente diferentes.

Las compañías de productos sanitarios suelen ser pequeñas (el tamaño medio es inferior a 50 empleados), mientras que las compañías farmacéuticas tienden a ser grandes, lo cual queda reflejado en los siguientes datos numéricos. Según la www.clinicaltrails.gov a fecha 3 de octubre de 2019, el número de estudios registrados de medicamentos es 141.904 y de productos sanitarios 32.004. Se han publicado los resultados de los estudios en 28.880 y 4.858 respectivamente. Estos datos nos muestran que se hace poca investigación clínica en los productos sanitarios y que hay una falta de transparencia en ambos mundos en comunicar los resultados de los ensayos clínicos.

Por otro lado, las previsiones mundiales de ventas de tecnología médica que engloba los productos sanitarios alcanzará los $595bn y el gasto mundial en I + D de tecnología médica crecerá un 4,5% (Compound Annual Growth Rate) a $39bn para el año 2024. La inversión en I + D, como porcentaje de las ventas, se espera que sea 6.5% ($38.9bn)para el año 2024. En cuanto al medicamento, las previsiones mundiales de ventas alcanzará los $1.18trn y el gasto mundial en I + D crecerá  un 3.0% (Compound Annual Growth Rate)para 2024. La inversión en I + D, como porcentaje de las ventas, se espera que sea del 18% ($213bn) para el año 2024. Hay una clara diferencia en las previsiones mundiales respecto a las ventas y a el porcentaje de inversión en I+D en las compañías  en función de las ventas entre de los dos mundos.

Un aspecto práctico es saber si los profesionales que están trabajando en estos dos mundos son similares especialmente su formación y forma de trabajar. En cuanto a la formación universitaria  es similar, pero hay grandes diferencias en la formación continuada, casi no hay masters ni cursos y escasas publicaciones de productos sanitarios y un dato relevante el escaso número de médicos en las plantillas de las empresas de productos sanitarios, lo cual puede subsanarse con  el panel de expertos a que se refiere el artículo 106 del Reglamento, que tiene como objetivo revisar la estrategia de desarrollo clínico prevista por el fabricante y sus propuestas de investigaciones clínicas.

Otro aspecto a destacar es la diferencia del ciclo de la vida comercial de los productos sanitarios que es muy corta respecto al del medicamento, repercutiendo en los profesionales que hacen un marketing y estrategia comercial más intenso y con mucha presión debido al tiempo de comercialización, competencia y la falta de regulación más estricta en la publicidad y en la promoción de los productos sanitarios y de control por las comunidades autónomas. Por otro lado, hay poco debate científico por la falta de datos y se publica muy poco con los productos sanitarios. Es muy difícil encontrar algo notorio y hay pocas revistas o portales en internet específicos de estos productos.

El investigar y desarrollar nuevos medicamentos, se requiere unos ensayos clínicos divididos en 4 fases muy bien definidas, sin embargo, al desarrollar un producto sanitario, es posible que no se requirieran ensayos clínicos, dependiendo de la estratificación del riesgo (o clase) del producto sanitario. Esta situación ha cambiado con el Reglamento(UE) 2017/745 que serán obligatorios a partir del 2020. Con este Reglamento,  la  legislación de la investigación clínica de un producto sanitario ha dado un avance importantísimo en conocer los datos clínicos a través de un ensayo clínico antes de su puesta en el mercado, porque antes con una evaluación de la bibliografía se conseguía la marca CT, el cambio a nivel práctico cuesta porque hay que gastar más dinero en ensayos clínicos para la marca CE, los directivos no entienden el mundo de los ensayos clínicos de los productos sanitarios CRO (Contract Research Organitation, BPC (Buenas Prácticas Clínicas) CEIm (Comité de investigación de medicamentos) y les cuesta tomar decisiones.

Aquí hago un apunte el nombre de  la Agencia Española (AEMPS) corresponde a los dos mundos, pero porque el nombre de CEIm solo corresponde a que está acreditado para evaluar los medicamentos, pero en la realidad también evalúa productos sanitaros, por lo tanto se tendría que llamar CEImps.

A nivel regulatorio, también hay importantes diferencias. El medicamento presenta su dossier para conseguir su autorización de forma centralizada a la Agencia Europea del Medicamento para su aprobación para toda la Unión Europea, ahora bien, en el caso de los productos sanitarios, la compañía selecciona el organismo notificado que quiere que evalúe su producto para conseguir la marca CE y así poder comercializarlo por toda la Unión Europea y la clasificación en función de los riesgos (clase I, IIa, IIb y III) Esta decisión dependerá de varios factores: coste, experiencia, rapidez, facilidad, flexibilidad y que no sea muy rígido.

Hay que tener en cuenta que el producto sanitario tiene un legislación propia para los ensayos clínicos y alguna la comparte con la del medicamento como el RD  1090/2015 con alguna discrepancia como la definición de investigación de un producto sanitario en el RD Cualquier investigación sistemática en uno o más sujetos humanos con objeto de evaluar la seguridad o las prestaciones de un producto. En cambio, en el Reglamento los objetivos son más extensos.

a) Establecer y verificar que un producto esté diseñado, fabricado y embalado de modo que, en condiciones normales de uso, sea adecuado para alguno de los fines específicos enumerados en el artículo 2, punto 1, y ofrezca el funcionamiento previsto especificado por su fabricante; 5.5.2017 L 117/57 Diario Oficial de la Unión Europea

b) Establecer y verificar los beneficios clínicos de un producto especificados por su fabricante;

c) Establecer y verificar la seguridad clínica del producto y determinar los posibles efectos secundarios indeseables, en condiciones normales de uso del producto, y evaluar si constituyen riesgos aceptables en contraposición con los beneficios que aporta el producto.

En los ensayos clínicos del medicamento los objetivos son la eficacia y la seguridad, en cambio los objetivos en los productos sanitarios son seguridad y aquí quiero introducir la traducción de la palabra en inglés “performance”, yo la traduzco como comportamiento no como eficacia. Es muy importante la formación del uso correcto del producto sanitario para poder evaluar su performance.

Hay que tener en cuenta que no se puede utilizar en la mayoría de los ensayos clínicos grupo comparador o placebo, o sea el diseño doble ciego, por lo que para evitar sesgos se utiliza el evaluador ciego. Se utiliza en ocasiones la comparación de los datos antes y después de usarlo. El tema del tamaño de muestra es muy controvertido, en el caso del medicamento extrapolas datos de otros ensayos clínicos y haces el cálculo del tamaño de la muestra, con productos sanitarios no se puede porque hay muy pocos ensayos clínicos y que estén publicados menos, por lo que para seguridad se utilizan muestra entre 50-60 pacientes.

Uno de los temas que no se piensa en la investigación clínica es el manual del investigador. En el caso del medicamento es fácil de estructurar el contenido con más o menos información, pero que contenido tiene que tener un producto sanitarios sin o escasos datos no clínicos y clínicos. Ahora os explicaré mi experiencia práctica de cómo escribir un manual de investigación de una bolsa de ostomía para las colostomías  sin ningún dato no clínico y clínico. Lo primero que se debe buscar es información de los materiales del producto, también de  la competencia de productos similares y todo lo que se encuentre publicado que tenga relación con el producto.

Uno de los retos más importante es seleccionar la correcta CRO. Los factores que deben estar presentes en la decisión es la experiencia en productos sanitarios y en ensayos clínicos similares, conocimiento de los  investigadores actualizada, experiencia del Project Manager y del equipo, experiencia en el área terapéutica y sobre todo el precio que tiene que ser razonable para las compañías de productos sanitarios que no están habituadas como las compañías  farmacéuticas. Uno de los factores básico es comprobar que la información de la CRO es cierta y comprobarlo no es fácil.

Similitudes entre un ensayo clínico de un producto sanitario vs de un medicamento
1.- La documentación se ha presentar y recibir la autorización del CEIm y de la AEMPS antes de comenzar.
2.- Se requieren enmiendas cuando se realizan cambios sustanciales
3.- Informes anuales sobre el progreso del estudio.
4.- Se describen las responsabilidades del promotor y del investigador.
5.- El ensayo clínico debe realizarse de conformidad con el
6.- Para que los datos sean íntegros hay que monitorizarlo adecuadamente.
7.- Se firmará el consentimiento informado con la información del ensayo clínico
8.- Los promotores  deben proporcionar información a los investigadores con el manual de investigación
9.- SE puede utilizar el cuaderno de recogida de datos electrónico o en papel
10. Se contratará una póliza de seguro a los pacientes
11. Se dispondrá de una memoria económica
12. Se seguirán las Buenas Prácticas Clínicas

Conclusiones
• La industria del producto sanitario debe considerarse con unas características únicas, evitando ideas erróneas y comparaciones con los medicamentos. Existen diferencias y similitudes importantes entre los ensayos clínicos de medicamentos y productos sanitarios.

• Con el nuevo REGLAMENTO (UE) 2017/745, la investigación clínica de los productos sanitarios ha realizado un cambio y una actualización muy significativa acercándose a las exigencias regulatorias del medicamento.

• Las compañías de productos sanitarios tienen que externalizar cada vez más los servicios, especialmente los ensayos clínicos con una CRO.