Medicina de precisión al alcance de todos

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Noviembre 2018
Medicina de precisión al alcance de todos
Por
Sonia Maciá. Directora Médico de Oncología. Pivotal.

Implantar un diagnóstico molecular generalizado puede beneficiar a los pacientes, pero puede además contribuir a mejorar el conocimiento. Mediante un proyecto común que facilite el acceso a un diagnóstico adecuado, aquellos subgrupos de pacientes con determinadas mutaciones podrían optar a tratamientos dirigidos, se podría además identificar con mayor facilidad candidatos a ensayos clínicos, y se mejoraría el conocimiento de marcadores pronósticos y predictivos.


La sanidad española ofrece uno de los mejores sistemas de salud de Europa, pese a que no se le dé en ocasiones todas las facilidades que debería, al no poner al alcance de todos los centros las técnicas diagnósticas que necesiten. El principal problema que tiene nuestro sistema de salud radica en la enorme variación regional, de unas comunidades a otras e, incluso, dentro de una misma comunidad, entre hospitales. Gracias a los esfuerzos de médicos y sociedades científicas, estas variaciones impactan escasamente en el acceso a la mayoría de tratamientos, si bien hay dos excepciones fundamentales: aquéllos que se administran dentro de determinados ensayos clínicos y aquéllos que se podrían considerar como medicina de precisión. El acceso a ciertos test de diagnóstico molecular y/o genético y, en consecuencia, a los tratamientos dirigidos pertinentes, dista mucho de ser equitativo entre unos centros y otros. A menudo estas diferencias no llegan a impactar en el paciente, por el sobreesfuerzo que hace el personal implicado, pero no siempre se alcanzan resultados satisfactorios.

Por poner un ejemplo, centrémonos en el cáncer más letal en la actualidad en España, el cáncer de pulmón.  El cáncer de pulmón es uno de los tumores en los que más avances ha habido en cuanto a investigación, siendo un buen ejemplo de la medicina de precisión. Se ha avanzado fundamentalmente a nivel de diagnóstico molecular, con la utilización de nuevas herramientas para la determinación de biomarcadores, que identifiquen subgrupos que responden a tratamientos específicos.  El mayor exponente de la revolución de los tratamientos en cáncer de pulmón se ha alcanzado con las terapias que actúan contra dianas moleculares en pacientes con un determinado perfil genómico, junto con el estudio de los mecanismos de resistencia adquirida. Son muchos los logros que se han conseguido, impactando positivamente en la supervivencia de estos pacientes gracias al desarrollo de fármacos dirigidos. Más recientemente, la inmunoterapia ha demostrado su eficacia, encontrándose pendiente la identificación de un claro biomarcador, si bien pembrolizumab ya fue aprobado en primera línea en Europa en pacientes PD-L1 ≥50%.

En relación a esto, la gran mayoría de los centros hospitalarios pueden contar en pocos días con los resultados necesarios para saber qué tratamiento proporcionar al paciente con cáncer de pulmón (básicamente EGFR, Alk y PD-L1). Estos biomarcadores son un requisito a la hora de administrar un tratamiento dirigido, como contemplan sus fichas técnicas y todas las guías de tratamiento (NCCN, guías europeas y españolas, entre otras). En congresos o reuniones científicas, el acceso a estos test diagnósticos se da por sentado, pero no siempre es así en la práctica clínica. Lo que para muchos oncólogos es pura rutina del día a día, para otros se convierte en poco menos que una odisea: gestionar EGFR en primer lugar, Alk después y, finalmente, PD-L1, con mucho tiempo de dedicación y, en ocasiones, teniendo que enviar las muestras a uno o dos laboratorios distintos, lo que puede llevar hasta 6-8 semanas. En consecuencia, el paciente puede acabar recibiendo un doblete de platino a la espera de recibir todos los resultados, si los dos primeros test son negativos. Es difícil saber cuántos pacientes se ven afectados por esto y, en consecuencia, dejan de recibir en primera línea una inmunoterapia que podría beneficiarles.

Tenemos datos sobre la inequidad en el acceso a determinados fármacos, pero posiblemente disten mucho de mostrar la realidad de esta enfermedad.

Por otra parte, claro, hay centros que cuentan con una estructura que les permite hacer estudios más complejos, como la secuenciación de ADN por diversas técnicas, incluyendo la secuenciación de alto rendimiento. Es cierto que son pocos los pacientes con tumores sólidos que presentan determinadas mutaciones, pero los hay, y pueden alcanzar un beneficio importante con tratamientos dirigidos (generalmente en el contexto de un ensayo clínico). La gran mayoría de pacientes en nuestro país, desafortunadamente, no tienen la posibilidad de someterse a estos estudios.

Es curioso cómo, habiendo varios centros en prácticamente todas las comunidades autónomas que ofrecen ensayos con terapias dirigidas, todavía la gran mayoría de pacientes no tienen acceso a un test que les permita saber si podrían ser candidatos a ellos, o bien a recibir el fármaco mediante un uso expandido o uso compasivo.

Por otra parte, lamentablemente, la mayoría de ensayos clínicos que ofrecen diagnóstico molecular, sólo hacen screening de determinados genes (los que están implicados en el funcionamiento de los fármacos que analizan). No deja de ser llamativo que las Autoridades Competentes aprueben esto como parte de los procedimientos de un ensayo determinado; si se va a analizar en un laboratorio central una muestra de cada paciente, supondría relativamente poco esfuerzo adicional aumentar el panel de genes a analizar. Es posible que el paciente resultara ser un fallo de screening por no tener la mutación buscada, pero se podría identificar otra que le permitiera recibir un tratamiento diferente.

Recientemente un excelente biólogo molecular me explicaba cómo se puede testar un amplio panel de genes tanto en tumor como en biopsia líquida, en un plazo muy corto de tiempo y por un precio muy competitivo. Sería lógico que las sociedades científicas y grupos cooperativos buscaran la forma de ofrecer una plataforma de diagnóstico molecular a la que pudiera acceder cualquier centro y enviar muestras de todo paciente. Posiblemente la industria farmacéutica se podría implicar, ya que son muchos los pacientes que se podrían identificar que serían potencialmente candidatos a determinados tratamientos. Mediante un proyecto Umbrella, no concebido como ensayo clínico, sino como herramienta diagnóstica, se podría ofrecer un diagnóstico completo a todo paciente candidato a tratamiento activo. Posteriormente, en función de los resultados, se podrían dar diferentes circunstancias: que el paciente no tuviera ninguna mutación identificada o que tuviera una mutación conocida para la que ya haya tratamientos aprobados (para lo que recibiría tratamiento en su propio hospital), o bien que presentara una determinada mutación, presumiblemente patogénica, que aún no contara con tratamientos aprobados (para lo que podría remitirse al paciente a un centro de referencia que lo pudiera incluir en el ensayo pertinente). No se trataría de concebir el proyecto como experimental, sino como estándar, como un paso más en el diagnóstico de todo paciente.

En resumen, se trataría de eliminar las barreras que tienen determinados centros pequeños o periféricos, y hacer desaparecer esa variación regional que existe en términos de retrasos diagnósticos. No olvidemos que, si bien nuestro sistema sanitario es excelente, nuestra peor nota se registra en la categoría dedicada a accesibilidad. Lógicamente ciertas patologías o determinados perfiles moleculares requieren que el tratamiento que vayan a recibir estos pacientes esté centralizado, pero los métodos diagnósticos adecuados deberían estar al alcance de todos.

Logísticamente sería difícil, pero se podría consensuar la forma más operativa de crear una plataforma de diagnóstico, centralizándola de alguna manera, quizá incluyendo 3-4 laboratorios de referencia para acortar los plazos requeridos para obtener los resultados. Como colectivo médico, debemos asumir nuestro compromiso de dar la mejor asistencia posible, y esto pasa por tener un diagnóstico completo. Si no disponemos de los medios adecuados en nuestro centro, debemos exigir que se nos den las facilidades necesarias para gestionar la situación. Al fin y al cabo, se trata de impactar positivamente en el paciente.

Plataformas así se han puesto en marcha en el contexto de ensayos clínicos, como el programa ÁGATA del grupo SOLTI que se inició en Octubre 2014, siendo el primer programa de screening molecular multi-institucional implantado en nuestro país, centrado en pacientes con cáncer de mama metastásico. Los test diagnósticos se realizaban en los laboratorios de Vall d’Hebron, 12 de Octubre y Hospital Clínico de Valencia. El objetivo principal de este estudio es evaluar el beneficio de tratar a las pacientes en ensayos clínicos basados en su perfil molecular. Otros objetivos incluyen también la identificación de barreras logísticas a la implementación de un programa a nivel nacional, describir los perfiles genómicos de los tumores y estudiar el pronóstico de las pacientes. Con seguridad este estudio arrojará más luz sobre la utilidad de herramientas que permitan realizar un diagnóstico molecular generalizado. Implementándolo en la práctica clínica, posiblemente no sólo el paciente obtendría un beneficio, sino que la cantidad de información que se generaría sería clave para mejorar el conocimiento de nuevos biomarcadores y afianzar aquéllos ya descritos.


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